市醫(yī)保局多措并舉助力“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理

近年來，市醫(yī)保局錨定醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理目標，認真貫徹落實醫(yī)改各項工作舉措，持續(xù)減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，促進醫(yī)藥機構高質量發(fā)展，取得了較好成效。

高標準實施DIP支付方式改革，引導醫(yī)藥機構科學管理。2020年10月，淮南市入選全國首批71個DIP改革試點城市，2022年提前國家局目標，實現(xiàn)全市符合條件醫(yī)療機構DIP付費全覆蓋，CMI值年平均增長2.02%，平均住院床日年平均下降6.73%，住院次均費用年平均下降6.56%，有效促進分級診療，醫(yī)療機構降本增效與減輕參保群眾就醫(yī)負擔“同向奔赴”，基金結余狀況整體逐年向好。改革過程中，醫(yī)保部門與廣大醫(yī)療機構建立談判協(xié)商機制，在DIP實施辦法制定完善、結算清算、核心要素調整等重要環(huán)節(jié)協(xié)同推進，營造了平穩(wěn)和諧的改革氛圍。改革經驗多次在國家級會議、期刊上交流，初步形成DIP付費“淮南模式”，被確立為安徽省DIP支付改革示范市及國家醫(yī)保研究院科研基地。

完善醫(yī)藥服務及價格管理，助力醫(yī)藥機構“騰籠換鳥”。積極參加國家、省、聯(lián)盟39個批次669種藥品、26個批次18496種醫(yī)用耗材集采工作，年均節(jié)約醫(yī)保基金和患者支出約1.22億元，獎勵醫(yī)療機構帶量采購結余留用資金386.53萬元，激勵醫(yī)療機構優(yōu)先采購和使用中選產品。圍繞鼓勵醫(yī)療機構提高醫(yī)療技術、優(yōu)化收入結構，實行醫(yī)療服務價格動態(tài)調整，累計調整醫(yī)療服務項目1377項，提高急診診查費等1053個項目價格，對部分價格虛高的檢查檢驗類醫(yī)療服務項目開展價格規(guī)范治理，其中2024年提高22項醫(yī)療服務項目價格，醫(yī)療機構年預計增收278.4萬元，上調基層醫(yī)療機構一般診療費標準，每年約增加基層收入110余萬元。嚴格實施基本醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施三個目錄，累計調出411種藥品，新增835種國家談判藥品（含國談轉乙類）納入醫(yī)保支付范圍，越來越多救急救命的好藥、創(chuàng)新藥等進入醫(yī)?！八幭渥印?。落實國家醫(yī)保談判藥品惠民政策，遴選9家醫(yī)院和30家藥店實施“雙通道”供藥，方便群眾購買國談藥品。

優(yōu)化醫(yī)保經辦服務，幫助醫(yī)藥機構“輕裝上陣”。不斷提升醫(yī)?；鸾Y算清算效率，緩解定點醫(yī)藥機構資金壓力，今年1月2日，高新區(qū)三和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院產生第一筆即時結算費用，在全省首家實現(xiàn)與醫(yī)院即時結算目標，受到國家局、省局兩位主要領導鼓勵肯定。目前已開通8家定點醫(yī)療機構即時結算業(yè)務，即時撥付金額341.76萬元。推行醫(yī)保服務協(xié)議線上簽訂，避免了因手工填寫、蓋章、材料不全等造成“來回跑”的現(xiàn)象，有效提升簽約效率，2024年全市1192家定點醫(yī)藥機構完成網簽，網簽率達100%。2022年底開始，啟用線上對賬系統(tǒng)，全市醫(yī)藥機構無需每月攜帶紙質資料到醫(yī)保部門進行現(xiàn)場對賬，極大便利醫(yī)藥機構。

加強基金監(jiān)管，督促醫(yī)藥機構規(guī)范行為。建立健全基金監(jiān)管體系，形成《淮南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制實施方案》等制度、機制30余項。深化與衛(wèi)健、市監(jiān)、公安、紀檢監(jiān)察等部門協(xié)調聯(lián)動，實施定點醫(yī)藥機構自查自糾、醫(yī)保經辦機構日常稽核、醫(yī)保部門抽查復查“全覆蓋”，結合專項整治、飛行檢查、社會監(jiān)督、信用體系等多元化監(jiān)管方式，嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為。建局以來，累計查處違規(guī)定點醫(yī)藥機構2391家次，追回醫(yī)?；?.75億元，有力規(guī)范醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂眯袨?。目前正在推廣的醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作，已實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構全覆蓋，其中藥品追溯碼上傳率、結算率均位居全省前列，實現(xiàn)醫(yī)保藥品耗材采購、入庫、銷售、醫(yī)保支付全過程追溯、全流程監(jiān)管。

來源： 市醫(yī)療保障局