淮南市“五個著力” 強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管

2024年，淮南市醫(yī)保局深入貫徹落實黨的二十大精神，以習近平總書記關于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神為指導，聚焦“五個著力”，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，堅決守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”。截止到6月底，全市各級醫(yī)保部門查處醫(yī)藥機構241家，查處追回違規(guī)金額461.46萬元。

一是著力加強日常監(jiān)督檢查。常態(tài)化開展監(jiān)督檢查，確保實現(xiàn)“定點醫(yī)藥機構自查自糾、醫(yī)保經(jīng)辦機構日?；?、醫(yī)保部門抽查復查”三個全覆蓋。開展重癥醫(yī)學領域違法違規(guī)使用專項檢查，追回違規(guī)金額54.44萬元。開展限定性別類診療項目異常結算專項排查，追回違規(guī)金額18.94萬元。開展糖化血紅蛋白檢驗項目專項檢查，追回違規(guī)金額3.59萬元。

二是著力提升智能監(jiān)管功效。推行視頻監(jiān)控技術應用，對基層定點醫(yī)藥機構安裝視頻監(jiān)控，實現(xiàn)視頻監(jiān)控全時段全覆蓋?；茨鲜屑{入視頻監(jiān)控監(jiān)管的基層醫(yī)療機構153家，定點零售藥店879家。市醫(yī)保局安排專人負責視頻系統(tǒng)的使用，重點監(jiān)控刷卡結算區(qū)域，結合結算數(shù)據(jù)異常情況，隨時調(diào)取視頻助力監(jiān)管。推進OCR審核應用系統(tǒng)，將異地零星報銷、異地住院及異地門診慢特病病歷等相關資料，掃描錄入系統(tǒng)后進行識別，對市外醫(yī)療不規(guī)范行為進行有力審核。截止2024年6月底，OCR審核病歷918份，審核涉及金額880.39萬元。

三是著力健全信用管理制度。開展我市DIP付費方式試點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設工作，對醫(yī)療機構信用等級評價，根據(jù)評價結果分級分類管理，評價結果納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動醫(yī)療機構通過自查自糾規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椋鲃勇男嗅t(yī)?；鹗褂弥黧w責任。2024年1季度，按照《淮南市醫(yī)療保障DIP試點醫(yī)療機構信用等級評價暫行規(guī)定》，結合國家公共信用信息評價結果對淮南市81家主體展開信用評價，其中A級0條，占比0%；B級34條，占比42%；C級39條，占比48%;D級8條，占比10%。

四是著力完善協(xié)同監(jiān)管機制。切實發(fā)揮維護基金安全領導小組的牽頭作用，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。2024年7月，向公安部門移交門診慢特病患者10余人的相關線索，涉及結算數(shù)據(jù)異常、疑似超量開藥等，請公安部門進一步調(diào)查處理。

五是著力發(fā)動社會監(jiān)督力量。充分發(fā)揮社會監(jiān)督員在基金監(jiān)管中的重要作用，充分調(diào)動其積極性，引導其當好醫(yī)保基金監(jiān)管的宣傳員、監(jiān)督員和聯(lián)絡員。2023年9月，經(jīng)過通過自行申請、公開選聘方式，19名來自社會各界的申請人成為2023-2025年度市級醫(yī)療保障社會監(jiān)督員，參與醫(yī)保工作，為醫(yī)保事業(yè)獻策獻力。

來源： 市醫(yī)療保障局