淮南市困難群眾醫(yī)療救助實施辦法

為了進一步完善我市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助，根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的的實施意見》（皖政〔2016〕68號）、《安徽省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（皖政辦〔2015〕65號）、《淮南市人民政府關(guān)于2018年實施33項民生工程的通知》（淮府〔2018〕32號）、《安徽省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

一、救助對象

凡具有本市戶籍，在我市行政區(qū)域內(nèi)常住的下列困難居民，均可提出困難群眾醫(yī)療救助申請：

（一）最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）；

（二）特困供養(yǎng)人員;

（三）農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）；

（五）因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費用支出超過家庭負擔能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴重困難家庭中的重病患者）；

（六）縣區(qū)人民政府規(guī)定的其他特殊重病困難人員。

有下列情形之一的，不列入救助范圍：

（一）因自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因交通事故、醫(yī)療事故以及其他賠付責任人應(yīng)支付的醫(yī)療費用；

（三）因鑲牙、美容整容、矯形、配鏡以及保健、康復(fù)等發(fā)生的費用；

（四）因打架斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）超出淮南市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費用。

二、救助病種

1、對重點救助對象（指低保對象、特困供養(yǎng)人員）和貧困人口不設(shè)病種限制。

2、對低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員實施醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病。

3、主要病種：

（一）重特大疾病病種：兒童先天性心臟病、兒童白血病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、重性精神疾病、急性心肌梗塞、艾滋病機會性感染、Ⅰ型糖尿病、甲狀腺功能亢進、腦梗死（重癥急性期）、急性早幼粒白血?。ǎ?4歲）、雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（≤14歲）、心臟瓣膜病變、冠心病、冠心病合并心臟瓣膜病變、升主動脈瘤、腰椎滑脫癥、青少年脊柱側(cè)凸（≤18歲）、椎管內(nèi)腫瘤（神經(jīng)纖維瘤.脊膜瘤）、垂體腺瘤、重型再生障礙性貧血、病竇或二度Ⅱ型/三度房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)動脈瘤、聽神經(jīng)瘤、骨肉瘤（≤25歲）、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（2-8歲）、惡性血液系統(tǒng)疾?。ǎ?4歲）、退變性脊柱側(cè)彎、苯丙酮尿癥（＜18歲）、四氫生物蝶呤缺乏癥（＜18歲）、兒童智力障礙（＜7歲）、兒童孤獨癥（＜7歲）、急性髓細胞白血病、主動脈夾層動脈瘤、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、婦女乳腺癌、宮頸癌等各種惡性腫瘤。

（二）重癥慢性病病種：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病、心肌梗死、腦出血及腦梗死（恢復(fù)期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、免疫性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、結(jié)締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤放化療、慢性腎衰竭（尿毒癥期、器官移植抗排治療、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等、肝硬化（失代償期）、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、骨壞死、幼年型特發(fā)關(guān)節(jié)炎、外層滲出性網(wǎng)膜病變、腦垂體發(fā)育不良、狹顱癥。

（三）經(jīng)市縣區(qū)級人民政府確定的其他病種。

三、救助方式及標準

對醫(yī)療救助對象實行參保參合補助、門診救助、住院救助和小額臨時救助相結(jié)合的“四位一體”醫(yī)療救助方式。

（一）資助重點救助對象、貧困人口和低收入醫(yī)療救助對象參加當?shù)睾献麽t(yī)療和醫(yī)療保險，其中，對重點救助對象和貧困人口代其繳納個人應(yīng)負擔的全部參合（保）資金；對其他救助對象，可視財力代其繳納個人應(yīng)負擔的部分或全部參合（保）資金。當年年度內(nèi)應(yīng)及時完成資助下年度的參合參保工作。

（二）對特困供養(yǎng)人員的救助：

1、特困供養(yǎng)人員在住院治療時不設(shè)起付線。

2、特困供養(yǎng)人員患病后，不論在門診治療還是住院治療，在獲得城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償后，剩余部分由醫(yī)療救助資金承擔，每人每年救助金額累計不超過1.5萬元。

（三）對低保對象的救助：

1、視情實施醫(yī)前救助或醫(yī)中救助。

2、低保對象如因家庭非常困難，造成暫時沒錢住院治療的，可按病種享受醫(yī)前救助。屬于本《實施辦法》第二條中重特大疾病病種，給予年度一次性4000—6000元定額醫(yī)療救助；屬于重癥慢性病病種，給予年度一次性2000元定額醫(yī)療救助。

3、對低保對象住院治療時不設(shè)病種限制，在獲得基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險或補充醫(yī)療保險等（以下簡稱各種保險）各項保險補償后，按照目錄范圍內(nèi)自付費用的70%享受救助，每人每年救助金額累計不超過1.5萬元。

（四）對貧困人口的醫(yī)療救助比例及資金結(jié)算方式按照《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實施方案》（皖衛(wèi)財〔2016〕22號）的規(guī)定實施。

醫(yī)療機構(gòu)每月末將墊付的費用及相關(guān)票據(jù)分類匯總后，連同匯款賬號信息統(tǒng)一送達至各地醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)通知當?shù)卮蟛”ｋU承辦機構(gòu)及民政部門取回醫(yī)療機構(gòu)以及本機構(gòu)墊付款的相關(guān)票據(jù)。各部門應(yīng)在10個工作日內(nèi)完成審核，在完成審核后5個工作日內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)支付墊付款。發(fā)票、出院小結(jié)、結(jié)算單等原始票據(jù)由各醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)保存，大病保險承辦單位及民政部門以機構(gòu)每月墊付資金匯總表及結(jié)算單復(fù)印件為結(jié)算依據(jù)。

（五）對低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員的救助：

1、所患必須為重特大疾病或重癥慢性病。

2、視情實施醫(yī)中或醫(yī)后救助。

3、醫(yī)中救助按照本《實施辦法》第二條中規(guī)定的重特大疾病病種，給予年度一次性2000元定額醫(yī)療救助。

4、醫(yī)后救助按照在獲得基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險或補充醫(yī)療保險等各項保險補償后，根據(jù)目錄范圍內(nèi)個人自付額多少、分段救助：個人自付額1萬元—2萬元（含1萬元），給予2000—3000元醫(yī)療救助；個人自付額2萬元—3萬元（含2萬元），給予30 00—5000元醫(yī)療救助；個人自付額3萬元（含3萬元）以上的，給予5000—8000元醫(yī)療救助。

（六）對低保對象和特困供養(yǎng)人員患尿毒癥等重特大疾病需要長期門診治療，且個人自負醫(yī)療費用較高的可給予門診醫(yī)療救助。

（七）實施重特大疾病醫(yī)療救助：

1、對因患重特大疾病經(jīng)醫(yī)保（含大病保險）報銷、醫(yī)療救助、商業(yè)保險、社會幫扶等個人合規(guī)自付費用后超過3萬元以上的醫(yī)療救助對象，實施重特大疾病醫(yī)療救助。其中0-10萬元的（含10萬元），按25％比例給予救助；10萬元以上—20萬元的（含20萬元），按30％比例給予救助；20萬元以上的，按35％比例給予救助。每人每年救助金額累計不超過10萬元。

2、對農(nóng)村0-14周歲（含14歲）兒童急性白血病和先天性心臟病患者救助，按《關(guān)于印發(fā)<安徽省重大疾病按病種付費并提高醫(yī)療保障水平試點工作實施方案（2010版）>的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕34號）確定的治療定額付費標準和醫(yī)療救助標準（動態(tài)調(diào)整的費用定額x20％）實施救助。

（八）對因各種原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的救助對象，其合規(guī)醫(yī)療費用按總醫(yī)療費用的一定比例計算辦理，具體由各縣區(qū)結(jié)合實際合理確定。對實行單病種定額付費無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費用的，合規(guī)自付醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險和各種保險報銷后剩余的醫(yī)療費用確定。

（九）本《實施辦法》確定的各項救助標準需要調(diào)整的，由市民政局、市財政局、市衛(wèi)生和計劃生育委員會、市人力資源和社會保障局、市扶貧辦等部門確定調(diào)整標準后執(zhí)行。

四、救助程序

醫(yī)療救助實行屬地管理，本著及時、有效原則，按以下程序辦理：

（一）“一站式”即時結(jié)算程序：

符合救助條件的救助對象，持身份證、五保證、低保證等相關(guān)證件，在辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療或和城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險基金補償?shù)耐瑫r，到受理即時結(jié)算窗口辦理醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，救助對象只需支付自付部分。

（二）人工申請程序：

申請。困難群眾人工申請救助時，應(yīng)向戶籍所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）提出書面申請，填寫《淮南市困難群眾醫(yī)療救助審批表》，并如實提供以下材料：

1、身份證、戶口簿及其復(fù)印件；

2、享受社會救助的有關(guān)證明（如：低保證、特困供養(yǎng)證（五保證）等有關(guān)證件）；

3、二級以上醫(yī)院的明確診斷和本年度的病史資料；

4、民政部門認為需要提供的其它證明和材料。

審核。街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）在接到申請救助對象的有關(guān)證明材料后，在5個工作日內(nèi)，組織人員進行入戶調(diào)查、審核，對符合條件的申請人報縣區(qū)級民政部門審批。對不符合救助條件的，書面說明理由，通知申請人。

審批。縣區(qū)級民政部門接到申報材料后，在5個工作日內(nèi)完成審批。縣區(qū)級財政部門接到同級民政部門的審批表后，在3個工作日內(nèi)將救助資金打入其指定金融機構(gòu)。對不符合救助條件的，將有關(guān)材料退回街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)），并書面說明理由。

特殊情況。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應(yīng)特事特辦，及時給予審核、審批，發(fā)放救助資金。

五、救助資金的籌集與管理

（一）醫(yī)療救助資金通過各級財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等渠道進行籌集。

（二）各級財政每年都要安排醫(yī)療救助資金，并列入當年財政預(yù)算。市級財政每年安排的醫(yī)療救助資金不少于上年度省級以上財政補助資金總量的20%（區(qū)級財政承擔一半）；縣級財政不少于上年度省級財政補助資金總量的10%。實施過程中的缺口部分，由財政及時予以彌補。

（三）各級財政部門要對醫(yī)療救助資金實行專戶管理，專款專用。用于資助特困供養(yǎng)人員和農(nóng)村低保對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金，由民政部門商同級財政部門后，由財政部門從醫(yī)療救助資金專戶核撥至新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金專戶，并通知經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。用于醫(yī)療救助的資金，由民政部門按規(guī)定程序?qū)徟⒓皶r以書面形式通知申請人持有關(guān)證件到財政部門指定的金融機構(gòu)領(lǐng)取。

（四）堅持“量入為出，年度平衡”的資金管理原則，對救助對象實施及時救助。對當年結(jié)余資金超過年救助資金總量10%的縣區(qū)，將調(diào)減下年度醫(yī)療救助資金補助額。

六、部門職責

（一）困難群眾醫(yī)療救助工作，在各級人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，由民政部門負責組織實施、綜合協(xié)調(diào)和日常管理工作，有關(guān)部門配合，共同抓好落實。

（二）民政部門、衛(wèi)計部門、人力資源和社會保障部門、扶貧辦應(yīng)相互免費提供數(shù)據(jù)接口，穩(wěn)步推行“一站式”管理服務(wù)平臺，實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

（三）民政部門應(yīng)認真開展調(diào)查研究，會商有關(guān)部門共同制定醫(yī)療救助政策，加強對醫(yī)療救助工作的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作，確保醫(yī)療救助制度的全面落實。同時，加強醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策銜接。

（四）財政部門負責會同民政部門研究制定醫(yī)療救助資金管理辦法，籌集并及時撥付醫(yī)療救助資金。為保障醫(yī)療救助工作正常開展，各級財政應(yīng)安排必需的工作經(jīng)費，并列入同級財政預(yù)算。

（五）衛(wèi)計部門和扶貧辦負責做好醫(yī)療救助資金資助對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)工作。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。提倡和鼓勵醫(yī)療機構(gòu)對困難群眾開展醫(yī)療優(yōu)惠減免活動。并負責落實各醫(yī)療機構(gòu)為醫(yī)療救助資金的在院結(jié)算先行墊付工作。

（六）人力資源和社會保障部門負責做好醫(yī)療救助資金資助對象參加城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作以及基本醫(yī)療保險制度與困難群眾醫(yī)療救助制度的銜接，落實即時結(jié)算服務(wù)工作。

（七）實行定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”即時結(jié)算的網(wǎng)點，由定點醫(yī)療機構(gòu)在出院結(jié)算時直接將補助金額扣除、先行墊付，確定專人按月與縣區(qū)民政部門對賬，經(jīng)縣區(qū)民政部門審核后，商同級財政部門將其墊付資金撥付至定點醫(yī)療機構(gòu)指定賬戶。

七、監(jiān)督檢查和責任追究

（一）建立健全醫(yī)療救助工作制度，有關(guān)單位、組織和個人要積級配合醫(yī)療救助工作的調(diào)查，如實提供所需情況，確保公開、公平、公正。

（二）建立規(guī)范的統(tǒng)計報告制度，醫(yī)療救助資金全部實行社會化發(fā)放，縣區(qū)民政部門按時對本轄區(qū)救助人員、救助資金、賬戶結(jié)余等重要救助數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報市民政部門。

（三）民政部門定期對醫(yī)療救助資金管理、發(fā)放情況進行檢查，對相關(guān)單位或個人違反有關(guān)規(guī)定、營私舞弊者，或延誤救助時限造成嚴重后果者，將予以嚴肅處理；觸犯刑律的將追究其刑事責任。同時接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查和社會監(jiān)督。

（四）申請救助對象采取不正當手段騙取醫(yī)療救助資金的，由民政部門取消其享受醫(yī)療救助資格，并如數(shù)追回。

（五）加強對醫(yī)療救助工作的監(jiān)管，建立年度考核制度。

八、附則

（一）市轄區(qū)統(tǒng)一按此實施辦法執(zhí)行，鳳臺縣、壽縣可參照此實施辦法，也可在此基礎(chǔ)上另行行文。

（二）本實施辦法自發(fā)布之日起實施，由市民政局、市財政局、市衛(wèi)計委、市人社局、市扶貧辦按照職責范圍解釋。